Gestión de la utilización
Gestión de la utilización
Hispanic Physicians ofrece servicios de Autorización y Gestión de Utilización brindados por profesionales de la salud. Nuestros profesionales están capacitados en las políticas y procedimientos del plan de salud, así como en los requisitos de las agencias reguladoras correspondientes. Estas pautas se aplican cuando se necesita una autorización previa para un servicio médico. La determinación de la autorización se basa en la revisión y evaluación de la información presentada por el médico solicitante y/o obtenida a partir de la revisión de los registros médicos existentes. La autorización de atención y tratamiento específico puede variar según la necesidad individual y los beneficios cubiertos por el plan de la persona. Estos criterios están disponibles a pedido para un tratamiento específico. Puede comunicarse con el departamento de Gestión de Utilización de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. (hora estándar del Pacífico) y los sábados de 9 a. m. a 4 p. m. al 213.637.0925 o a nuestra línea gratuita 888.474.7212. Luego, presione 2 para Autorizaciones. El uso de incentivos para sus programas de gestión de utilización o determinaciones de cobertura está específicamente prohibido en virtud de los contratos de Hispanic Physicians. Los bonos o los pagos de incentivos no se pueden utilizar de ninguna manera para influir en la decisión de un médico de retener, retrasar o denegar servicios médicos necesarios. Los incentivos financieros utilizados para la gestión de la utilización no están vinculados ni se utilizan para alentar decisiones que resulten en una subutilización. Hispanic Physicians cuenta con procesos establecidos para brindar acceso al personal a los miembros y médicos que buscan información sobre el proceso de Gestión de la Utilización (UM) y la autorización de la atención. El personal de Servicios para Miembros de Gestión de la Utilización está disponible al menos ocho (8) horas al día durante el horario comercial normal (de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. de lunes a viernes) para recibir comunicaciones entrantes sobre problemas de UM. Puede comunicarse con ellos al 213-637-0925. El personal de servicios para miembros está autorizado a aceptar llamadas por cobrar de los miembros sobre problemas de UM. El Departamento de UM tiene un buzón de voz para aceptar mensajes fuera del horario de atención. Las llamadas se devuelven el siguiente día hábil durante la semana. Los mensajes de fin de semana se devuelven el lunes por la mañana.
